Hồ sơ bệnh án là toàn bộ dữ liệu mà cơ sở khám bệnh ghi lại về một người bệnh: thông tin cá nhân, kết quả khám, xét nghiệm, thăm dò chức năng, chẩn đoán, điều trị, chăm sóc. Nó vừa là công cụ chuyên môn, vừa là chứng cứ quan trọng nhất khi có tranh chấp, giám định, đòi bảo hiểm hay bồi thường.
Định nghĩa theo văn bản pháp luật
Hồ sơ bệnh án là tập hợp dữ liệu, bao gồm thông tin cá nhân, kết quả khám bệnh, kết quả cận lâm sàng, kết quả thăm dò chức năng, quá trình chẩn đoán, điều trị, chăm sóc và những thông tin khác có liên quan trong quá trình chữa bệnh của người bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
Khoản 17 Điều 2 Luật Khám bệnh, chữa bệnh số 15/2023/QH15 (hiệu lực từ 01/01/2024); chế độ lập, lưu giữ, khai thác tại Điều 69 cùng Luật.
Giải nghĩa dễ hiểu
Khi nào phải lập
Mọi người bệnh điều trị nội trú, điều trị ban ngày và điều trị ngoại trú đều phải được lập, cập nhật hồ sơ bệnh án (khoản 1 Điều 69). Lần khám ngoại trú đơn lẻ không có bệnh án ngoại trú thì thông tin nằm ở sổ khám, đơn thuốc. Mẫu do Bộ Y tế ban hành: Thông tư 32/2023/TT-BYT kèm 82 mẫu bệnh án, giấy, phiếu y (Điều 51).
Giấy hay điện tử đều có giá trị như nhau
Luật cho phép lập bằng giấy hoặc bản điện tử với giá trị pháp lý ngang nhau. Thông tư 13/2025/TT-BYT (hiệu lực 21/7/2025) đặt lộ trình: bệnh viện triển khai bệnh án điện tử chậm nhất ngày 30/9/2025; các cơ sở khác có điều trị nội trú, ban ngày, ngoại trú hoàn thành chậm nhất 31/12/2026. Bệnh án điện tử được ký số, kết nối với số định danh cá nhân.
Cách ghi chép
Phải chính xác, trung thực, đầy đủ, ghi rõ thời gian và người ghi. Không được viết tắt trong các giấy tờ đưa cho người bệnh: bản tóm tắt hồ sơ bệnh án, tài liệu bàn giao cho cơ sở khác, giấy chuyển, giấy hẹn khám lại (khoản 2 Điều 52 Thông tư 32/2023/TT-BYT).
Ai được xem, ở mức nào
- Người bệnh, người đại diện theo pháp luật hoặc theo ủy quyền: đọc, xem, sao chụp, ghi chép và nhận bản tóm tắt khi yêu cầu bằng văn bản.
- Người đại diện do người bệnh thành niên tự chọn: chỉ được cấp bản tóm tắt khi yêu cầu bằng văn bản.
- Cơ quan điều tra, Viện kiểm sát, Tòa án, thanh tra y tế, tổ chức giám định pháp y, pháp y tâm thần, luật sư của người bệnh: được tiếp cận, cung cấp để làm nhiệm vụ.
- Bảo hiểm xã hội, cơ quan giải quyết bồi thường nhà nước: mượn đọc tại chỗ, ghi chép, đề nghị cấp bản sao khi cơ sở đồng ý (khoản 4 Điều 69).
Phân biệt hồ sơ bệnh án với bản tóm tắt và giấy ra viện
| Tiêu chí | Hồ sơ bệnh án | Bản tóm tắt hồ sơ bệnh án | Giấy ra viện |
|---|---|---|---|
| Nội dung | Toàn bộ diễn biến, y lệnh, phiếu chăm sóc, kết quả cận lâm sàng | Chẩn đoán, quá trình điều trị, tình trạng khi ra viện, theo mẫu Bộ Y tế | Chẩn đoán, thời gian nằm viện, lời dặn |
| Ai giữ bản gốc | Cơ sở khám bệnh, lưu trữ 10–30 năm | Giao người bệnh, người đại diện | Giao người bệnh |
| Dùng khi | Giám định, tranh chấp, kiểm tra chuyên môn | Chuyển viện, giám định y khoa, hồ sơ bảo hiểm | Hưởng chế độ ốm đau, thanh toán bảo hiểm |
| Cách lấy | Yêu cầu sao chụp bằng văn bản | Yêu cầu bằng văn bản | Cấp khi ra viện (điểm đ khoản 6 Điều 77) |
Ví dụ tình huống
Ngày 02/4/2026, anh Võ Văn Quang, công nhân một xưởng cơ khí ở tỉnh Tây Ninh, bị máy dập cắt cụt hai đốt ngón tay, điều trị nội trú 12 ngày. Để làm giám định y khoa xác định mức suy giảm khả năng lao động và yêu cầu công ty bồi thường tai nạn lao động, anh cần bản tóm tắt bệnh án và bản sao các phiếu phẫu thuật, phim chụp.
Anh nộp đơn yêu cầu bằng văn bản tại phòng kế hoạch tổng hợp của bệnh viện. Là người bệnh, anh được sao chụp toàn bộ, không chỉ bản tóm tắt. Vì là tai nạn lao động, bệnh án được lưu 15 năm. Nếu công ty dọa "không cần giám định, tự thỏa thuận", anh vẫn nên giữ bộ sao chụp: nếu tranh chấp kéo dài, đây là căn cứ chính để Tòa xác định thiệt hại sức khỏe theo Điều 590 Bộ luật Dân sự, thời hiệu khởi kiện 03 năm.
Áp dụng trong thực tế và ngoại lệ
- Bí mật: hồ sơ bệnh án phải giữ bí mật; ai được tiếp cận theo Điều 69 cũng chỉ được dùng đúng mục đích đã đề nghị (khoản 5 Điều 69). Bệnh án thuộc bí mật nhà nước thì theo luật bảo vệ bí mật nhà nước.
- Trong lúc đang điều trị: sinh viên, người hành nghề trong cơ sở được đọc nhưng chỉ sao chép khi cơ sở đồng ý; người hành nghề cơ sở khác đọc, sao chép khi được đồng ý (khoản 3 Điều 69).
- Vi phạm của cơ sở: không lập hoặc ghi không đầy đủ, không lưu trữ đúng quy định bị phạt 1–3 triệu đồng (khoản 1 Điều 40 Nghị định 90/2026/NĐ-CP); không ban hành quy chế an toàn thông tin cho bệnh án điện tử 3–5 triệu đồng (Điều 39).
- Bệnh án giấy cũ: thủ trưởng cơ sở quyết định có chuyển sang dữ liệu điện tử hay không (khoản 2 Điều 5 Thông tư 13/2025/TT-BYT).
Những chỗ hay hiểu sai
- Sai: bệnh án là tài sản của bệnh viện, người bệnh chỉ được giấy ra viện. Đúng: người bệnh có quyền sao chụp toàn bộ khi yêu cầu bằng văn bản (Điều 12, Điều 69).
- Sai: người nhà nào đi chăm cũng được xem bệnh án. Đúng: chỉ người đại diện hợp pháp; người chăm sóc là thân nhân nhưng không đương nhiên có quyền tiếp cận.
- Sai: bệnh án điện tử in ra không có giá trị. Đúng: bệnh án điện tử có giá trị như bản giấy; bản in cần xác nhận của cơ sở khi dùng làm chứng cứ.
- Sai: chuyện cũ hơn 10 năm vẫn đòi được bệnh án. Đúng: bệnh án thông thường chỉ bắt buộc lưu 10 năm, sau đó có thể đã tiêu hủy.
Thuật ngữ tiếng Anh tương đương
medical record hoặc patient record; bệnh án điện tử là electronic medical record (EMR), phân biệt với electronic health record (EHR) là hồ sơ sức khỏe xuyên suốt nhiều cơ sở. Bản tóm tắt: medical record summary; giấy ra viện: discharge certificate (khác discharge summary — gần với bản tóm tắt).
Thuật ngữ liên quan
- Bí mật thông tin người bệnh — nghĩa vụ giữ bí mật bệnh án
- Quyền của người bệnh — quyền được đọc, sao chụp bệnh án
- Giám định pháp y — bệnh án là tài liệu đầu vào khi giám định
- Sai sót chuyên môn y khoa — Hội đồng chuyên môn đánh giá dựa trên bệnh án
- Dữ liệu cá nhân nhạy cảm — tình trạng sức khỏe thuộc nhóm nhạy cảm
- Chứng cứ — bệnh án là chứng cứ trong tố tụng
Căn cứ pháp lý
- Luật Khám bệnh, chữa bệnh số 15/2023/QH15 — khoản 17 Điều 2, Điều 7, 12, 69, 77; hiệu lực từ 01/01/2024.
- Thông tư 32/2023/TT-BYT — Điều 51, 52, Phụ lục XXVIII, XXIX; hiệu lực từ 01/01/2024.
- Thông tư 13/2025/TT-BYT hướng dẫn triển khai hồ sơ bệnh án điện tử — hiệu lực từ 21/7/2025, thay thế Thông tư 46/2018/TT-BYT.
- Thông tư 53/2017/TT-BYT về thời hạn bảo quản hồ sơ, tài liệu chuyên môn ngành y tế — còn hiệu lực.
- Nghị định 90/2026/NĐ-CP — Điều 38, 39, 40; hiệu lực từ 15/5/2026.
- Luật Bảo vệ dữ liệu cá nhân số 91/2025/QH15 — Điều 26; hiệu lực từ 01/01/2026.
Hỏi đáp nhanh
Người bệnh có quyền xin bản sao toàn bộ bệnh án không?
Có. Người bệnh, người đại diện theo pháp luật hoặc theo ủy quyền được đọc, xem, sao chụp, ghi chép hồ sơ bệnh án và được cấp bản tóm tắt khi có yêu cầu bằng văn bản (điểm d khoản 4 Điều 69 Luật Khám bệnh, chữa bệnh). Nên nộp yêu cầu có ghi ngày, giữ bản lưu có ký nhận.
Bệnh viện giữ bệnh án bao lâu?
Theo bảng thời hạn bảo quản tại Thông tư 53/2017/TT-BYT: bệnh án nội trú, ngoại trú thông thường 10 năm; tai nạn lao động, tai nạn sinh hoạt 15 năm; người bệnh tâm thần 20 năm; người bệnh tử vong 30 năm. Muốn khởi kiện về một ca điều trị cũ, nên xin bản sao sớm thay vì đợi tới khi hết thời hạn lưu.
Bác sĩ sửa bệnh án sau khi xảy ra tai biến thì bị xử lý thế nào?
Tẩy xóa, sửa chữa hồ sơ bệnh án nhằm làm sai lệch thông tin là hành vi bị cấm (khoản 10 Điều 7). Mức phạt hành chính 5–10 triệu đồng, tước giấy phép hành nghề 01–03 tháng (điểm e khoản 5, điểm a khoản 8 Điều 38 Nghị định 90/2026/NĐ-CP). Bệnh án điện tử ký số có lưu vết thời điểm ký, nên việc sửa sau thường để lại dấu.
Công ty bảo hiểm có được tự xem bệnh án của khách hàng không?
Không tự xem được. Cơ sở y tế không được cung cấp dữ liệu sức khỏe cho doanh nghiệp bảo hiểm sức khỏe, nhân thọ trừ khi chính người bệnh yêu cầu bằng văn bản (khoản 2 Điều 26 Luật Bảo vệ dữ liệu cá nhân 2025). Riêng cơ quan bảo hiểm xã hội được mượn đọc tại chỗ khi cơ sở đồng ý (điểm c khoản 4 Điều 69).
Lưu ý: Bài viết tổng hợp quy định đang có hiệu lực tại thời điểm đăng và chỉ mang tính tham khảo, không thay thế ý kiến pháp lý cho một vụ việc cụ thể. Văn bản pháp luật có thể được sửa đổi; vui lòng đối chiếu bản mới nhất hoặc trao đổi với luật sư trước khi quyết định.